Kích trứng trong quy trình IVF

Các phác đồ kích trứng

• Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số lượng nang noãn trưởng thành tối đa. Sau đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thời điểm hút noãn.
• Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH (LH là gì đọc tại đây), khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng.

Phác đồ dài (down-regulation)

• Tiêm GnRH đồng vận bắt đầu từ ngày 21 chu kì kinh (tiêm liên tục trong 12-14 ngày)
• Sau đó, xét nghiệm LH, Estradiol máu và siêu âm down regulation đạt yêu cầu thì bắt đầu sử dụng gonadotrophins. Gonadotrophins được tiêm liên tục kích thích buồng trứng cho đến khi nang noãn trưởng thành.
• Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang >17mm
• Chọc hút trứng 36-38 giờ sau tiêm hCG.
• Chuyển phôi được thực hiện 2, 3 hoặc 5 ngày sau chọc hút trứng. Sau chuyển phôi được hỗ trợ hoàng thể với liều 600-800mg/ngày progesteron.
• Thử thai sau 2 tuần chuyển phôi.

Phác đồ GnRH antagonist

• Bắt đầu sử dụng Gonadotrophins kích thích buồng trứng ngày 2 hoặc 3 chu kì kinh
• GnRH antagonist 0.25mg/ngày được cho liên tục từ ngày 6 chu kì hoặc khi đườngkính nang lớn nhất đạt 14mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng trứng.
• Thời điểm tiêm HCG, chọc hút trứng và hỗ trợ hoàng thể tương tự như phác đồ dài
• Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng, có thể gây trưởng thành nang noãn và rụng trứng bằng GnRH antagonist thay cho tiêm HCG. Sau đó phải hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tích cực hoặc trữ phôi toàn bộ.

Ảnh: Phác đồ kích trứng

Các loại thuốc kích trứng thường dùng

Follitrope 150

• Thành phần: Mỗi syringe 0.3mL có chứa
• Hoạt chất: Follitropin người tái tổ hợp: 150 IU
• Tá dựợc: Glycin, Methionine, Polysorbate 20, Monobasic sodium phosphate, Dibasic sodium phosphate, Sodium hydroxide, Phosphoric acid, Nước pha tiêm.
• Mô tả: Dung dịch tiêm trong suốt không màu đến vàng rất nhạt chứa trong syringe đóng sẵn.
• Dược lực học: Follitrope là hormon kích thích nang noãn người tái tổ hợp (FSH) được tạo ra từ các tế bào buồng trứng của chuột đồng (Chinese hamster). Chức năng sinh học chính của FSH là phối hợp với hormon hoàng thể hóa (LH) điều hòa quá trình trưởng thành của noãn ở phụ nữ và tạo tinh trùng ở nam giới. Cấu trúc của Follitrope tương tự như FSH do tuyến yên tiết ra.
• Chỉ định: Điều trị vô sinh ở phụ nữ trong các trường hợp sau:(Kích thích buồng trứng có kiểm soát nhằm phát triển nhiều nang noãn trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT), chuyển phôi vào vòi trứng (ZIFT), bơm tinh trùng vào bào tương ứng (ICSI)).
• Liều lượng và cách dùng:

• Khởi đầu điều trị với Follitrope phải được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ đã có kinh nghiệm điều trị các bệnh về sinh sản.
• Follitrope đựợc dùng qua đƣờng tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
• Phụ nữ đang đựợc kích thích buồng trứng để phát triển nhiều nang noãn trƣớc khi thụ tinh nhân tạo bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
• Nhiều kỹ thuật kích thích đã được áp dụng để làm giảm LH nội sinh và kiểm soát nồng độ đỉnh của LH. Phương pháp thông thường để kích thích buồng trứng là sử dụng Follitrope liều 150-300 IU mỗi ngày, bắt đầu sử dụng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của chu kỳ kinh nguyệt. Tiếp tục sử dụng thuốc cho đến khi nang noãn được kích thước phù hợp (đánh giá bằng cách theo dõi nồng độ oestrogen huyết thanh và/hoặc siêu âm). Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, liều thường dùng không quá 450 IU mỗi ngày. Thông thường, kích thước nang noãn thích hợp đạt đựợc vào ngày thứ 10 của đợt điều trị. Sử dụng liều duy nhất 10.000 IU hCG tại thời điểm 48 giờ sau khi tiêm liều Follitrope cuối cùng.

• Chống chỉ định:

Không được sử dụng Follitrope trong các trường hợp sau:

• Khối u ở buồng trứng, vú, tử cung, vùng dưới đồi và tuyến yên.
• Phụ nữ có thai và cho con bú.
• Xuất huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân.
• Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Suy buồng trứng nguyên phát.
• Các nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường nhưng không liên quan đến bệnh buồng trứng đa nang (PCOD).
• Dị tật cơ quan sinh sản hoặc u xơ tử cung không thích hợp để mang thai.
• Các rối loạn nội tiết ngoài sinh dục không kiểm soát đuợc (như các rối loạn tuyến giáp, thượng thận hoặc tuyến yên)

• Các cảnh báo và thận trọng:

• Do phụ nữ vô sinh đang được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm thường có các bất thường về vòi trứng nên tỷ lệ mang thai ngoài tử cung có thể tăng lên. Do đó, việc siêu âm sớm để xác định thai nằm trong tử cung là rất quan trọng.
• Chẩn đoán tình trạng quá kích thích buồng trứng có thể được thực hiện bằng cách siêu âm.
• Nên tiến hành siêu âm để theo dõi sự phát triển của nang noãn và định lượng oestradiol trước khi điều trị và trong quá trình điều trị một cách đều đặn. Nếu xảy ra tình trạng quá kích thích buồng trứng, cần ngừng sử dụng FSH và không được dùng hCG do có thể gây hội chứng kích thích buồng trứng quá mức.
• Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của hội chứng quá kích thích buồng trứng nhẹ bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tăng cân. Rất hiếm khi xảy ra hội chứng quá kích thích buồng trứng nặng với dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân như các nang buồng trứng lớn (có nguy cơ vỡ), cổ trướng và tràng dịch màng phổi. Tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc động mạch do huyết khối hiếm khi xảy ra khi điều trị bằng OHSS. Nếu không sử dụng hCG và tránh giao hợp trong ít nhất 4 ngày, đáp ứng mạnh với các estrogen cũng không gây kích thích buồng trứng quá mức.
• Chưa có báo cáo về tình trạng quá mẫn đối với FSH, nhưng vẫn có nguy cơ xảy ra phản ứng phản vệ. Do đó, tiêm Follitrope lần đầu tiên phải được giám sát bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
• Tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ đang sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cao hơn bình thường.

• Tương tác với các thuốc khác

• Sử dụng đồng thời Follitrope cùng với Clomiphen citrat có thể làm tăng đáp ứng của nang noãn. Sau khi khử nhạy cảm của tuyến yên bằng một chất chủ vận GnRH, có thể cần sử dụng liều Follitrope cao hơn để đạt được sự đáp ứng đầy đủ của nang noãn.
• Chưa có nghiên cứu về tƣơng tác thuốc-thuốc nào được tiến hành.

• Tác dụng không mong muốn

• Tình trạng quá kích thích buồng trứng ngoài ý muốn đã được ghi nhận.
• Sử dụng Follitrope qua đường tiêm bắp hoặc tiêm duới da có thể gây ra các phản ứng tại chỗ tiêm như: thâm tím, đau, sưng và ngứa, hầu hết các phản ứng này thường nhẹ và thoáng qua. Chưa ghi nhận phản ứng toàn thân do sử dụng thuốc.
• Nguy cơ có thai ngoài tử cung và đa thai tăng nhẹ.
• Một số hiếm trường hợp có thể bị nghẽn mạch huyết khối do sử dụng hMG/hCG. Tình trạng này cũng có thể xảy ra khi dùng Follitrope/hCG.

• Ảnh hưởng đến lái xe và vận hành máy móc: không ảnh hưởng
• Quá liều và cách xử lí:

• Chưa ghi nhận trường hợp ngộ độc cấp nào ở người khi dùng Follitrope. Nghiên cứu trên động vật cho thấy Follitrope và các gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có nguy cơ gây ngộ độc cấp rất thấp. Sử dụng liều FSH rất cao có thể gây kích thích buồng trứng quá mức.

• Bảo quản: Bảo quản ở nhiệt độ 2-80C trong bao bì kín, tránh ánh nắng, tránh để đông lạnh.
• Hạn dùng: 36 tháng kể từ ngày sản xuất

Ảnh: Thuốc kích trứng thường dùng

Gonalf 300

• Dạng bào chế: Dung dịch tiêm
• Đóng gói: Hộp 1 Lọ 0;5ml/3ml+5 kim tiêm+1 bút tiêm Nhà sản xuất: Industria Farmaceutica Serono S.P.A – Ý Thành phần: Follitropin alfa
• Hàm lượng: 300IU/0;5ml
• Dạng bào chế: Dung dịch tiêm; Thuốc bột pha tiêm
• Dược lực: Follitropin alfa là một trong những loại gonadotropin, là hormon điều hoà tuyến sinh dục do thuỳ trước tuyến yên tiết ra.
• Hấp thu: Do Follitropin alfa có bản chất là polypeptid, nên thuốc bị phá huỷ ở đường tiêu hoá, do đó phải dùng dưới dạng tiêm. Follitropin alfa hấp thu chậm, sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 70-80%.
• Phân bố: thuốc phân bố chủ yếu vào tinh hoàn ở nam và vào buồng trứng ở nữ, thuốc cũng phân bố một lượng nhỏ vào các ống thận gần của vỏ thận.
• Chuyển hoá: Sự chuyển hoá của Follitropin alfa chưa đƣợc xác định đầy đủ.
• Thải trừ: thuốc đào thải chậm ra ngoài cơ thể, thời gian bán thải nằm trong khoảng 12-70 giờ. Khoảng 1/8 liều Follitropin alfa đào thải vào nước tiểu.
• Tác dụng: Follitropin alfa kích thích hoạt động bình thường của tuyến sinh dục và tiết hormon sinh dục ở cả nam và nữ. Follitropin alfa có hoạt tính LH và hoặc FSH được dùng để điều trị các bệnh vô sinh. Follitropin alfa là 1 hormon tái tổ hợp FSH ở ngƣời
• Chỉ định: Kích thích sự phát triển noãn & rụng trứng ở phụ nữ bị suy giảm chức năng tuyến yên-dưới đồi. Kích thích phát triển đa noãn ở phụ nữ đang được điều trị kích thích rụng trứng để sử dụng các kỹ thuật trợ giúp sinh sản.
• Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, phì đại buồng trứng hoặc nang không phải là đa nang buồng trứng, chảy máu phụ khoa không rõ nguyên nhân, ung thư buồng trứng, tử cung hoặc vú, u vùng dưới đồi-tuyến yên. Thiểu năng buồng trứng tiên phát, dị tật cơ quan sinh dục & u xơ tử cung không thể mang thai.
• Thận trọng lúc dùng: Thiểu năng tuyến giáp, thiểu năng thượng thận, tăng tiết prolactin máu, u tuyến yên & vùng dưới đồi: cần đánh giá trước khi điều trị.
• Tương tác thuốc: Các thuốc kích thích rụng trứng khác. Chất đồng vận GnRH gây điều hòa giảm, chất gây giảm cảm thụ tuyến yên.
• Tác dụng phụ: Sốt, đau khớp, đau hạ vị, buồn nôn, nôn, tăng cân.
• Liều lượng: Phụ nữ bị suy giảm chức năng tuyến yên-dưới đồi 75-150 IU FSH/ngày, sau đó tăng 37,5 IU (đến 75 IU) từng đợt 7 hoặc 14 ngày, nếu cần. Phụ nữ đang được điều trị kích thích rụng nhiều trứng trong kỹ thuật trợ giúp sinh sản 150-225 IU/ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kỳ. Ðiều trị được tiếp tục đến khi nang phát triển đủ kèm chỉnh liều theo đáp ứng, thường không quá 450 IU/ngày.
• Qúa liều:

• Quá liều thuốc có thể dẫn đến giữ nƣớc trong cơ thể hoặc dậy thì sớm ở trẻ em nam.
• Quá liều có thể có tràn máu màng bụng do vỡ nang noãn, cần phải phẫu thuật, cắt bỏ một phần buồng trứng thường đủ để điều trị biến chứng này.
• Cần phải ngừng thuốc ngay. Không có thuốc đặc trị đặc hiệu.

• Bảo quản: Bảo quản ở nhiệt độ dƣới 40 độ C.
• Lưu ý: Thông tin về thành phần, tác dụng, cách dùng, liều dùng, tác dụng phụ thuốc Gonal f thƣờng được các nhà sản xuất cập nhật theo toa thuốc mới nhất. Vui lòng tham vấn thêm dược sĩ hoặc nhà cung cấp để có được thống tin mới nhất về thuốc Gonal f

Còn nhiều loại thuốc khác như

Menopour 75

IVF-M 150IU

Dipherelene 0,1mg

Puregon

Elonva 150mcg

Nhưng chúng tôi sẽ giới thiệu ở bài viết sau bởi vì viết quá dài sẽ khiến bạn khó lòng theo dõi và hiểu nó được.

Thuốc ngăn rụng thường dùng

Centrotide 0.25mg

• Phòng ngừa rụng trứng sớm ở người đang điều trị kích thích buồng trứng có kiểm soát, sau đó lấy noãn & dùng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Orgalutran 0.25

• Ngăn ngừa tăng hormone tạo hoàng thể (LH) sớm trên những phụ nữ đang được kích thích buồng trứng có kiểm soát (COH) trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART).

  Trong các thử nghiệm lâm sàng, Orgalutran được sử dụng cùng với hormone kích thích nang trứng (FSH) tái tổ hợp.

Các loại thuốc kích rụng thường dùng

Prenyl

• Ở nữ giới:

  Tạo rụng trứng trong trường hợp vô sinh do không rụng trứng hay nang trứng không chín.

  Chuẩn bị nang trứng để chọc hút trong chương trình gây quá kích thích buồng trứng có kiểm soát.

IVF-C

• IVF-C là hormone hướng sinh dục ở rau người (hCG), đƣợc chiết xuất và tinh chế từ nước tiểu của người mang thai. HCG là hormone đa peptid, tan trong nước và lấy từ rau thai người.Tác dụng của HCG về cơ bản tương đương với LH của tuyến yên, mặc dù hCG cũng có một phần nhỏ hoạt tính của FSH.
• Ở nam giới IVF-C cũng kích thích tế bào kẽ của tinh hoàn (tế bào Leydig) để sản xuất androgen, còn ở nữ giới trong pha 2 của chu kỳ kinh nguyệt, dể giữ vững tính toàn vẹn chức năng của hoàng thể và dể kích thích tiết progesteron. Cần dùng IVF-C trong giai đoạn cuối của sự phát triển và sự chín của nang trứng và để tạo nên sự rụng trứng. Vì vậy, phải dùng IVF-C sau khi đã dùng Follimon (Urofolitropin) hoặc IVF-M (Menotropin) một khi trứng đã chín.

Các vấn đề cần chú ý khi kích thích buồng trứng

• Khoảng cách giữa đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng và quá kích buồng trứng là rất nhỏ
• Sự đáp ứng giữa kích thích buồng trứng ở những người khác nhau sẽ khác nhau. Do đó, việc quyết định loại thuốc, liều thuốc, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng và theo dõi trong qúa trình kích thích buồng trứng phải được các bác sĩ có kinh nghiệm về sử dụng thuốc kích thích buồng trứng xem xét kĩ.
• Tăng hay giảm liều gonadotrophins cần phải dựa trên siêu âm và nội tiết trong quá trình theo dõi sự phát triển nang noãn và các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.
• Ngưng kích thích buồng trứng khi không có nang phát triển hoặc quá nhiều nang phát triển (vì có thể gây nguy cơ quá kích buồng trứng)
• Thời điểm sử dụng hCG gây phóng noãn phù hợp sẽ mang lại hiệu quả cao
• Nếu chu kỳ điều trị thất bại, số lượng nang noãn kém hay nội mạc tử cung mỏng, thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng hiệu quả là thay đổi thuốc kích thích buồng trứng.

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

• Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng xảy ra khoảng 9-24% các chu kì thực hiện kĩ thuật hỗ trợ sinh sản. Đáp ứng kém được chẩn đoán khi bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ chuẩn với liều FSH từ 300IU trở lên mà có các dấu hiệu sau:

• Số lượng nang noãn phát triển dưới 3-5 nang
• Nồng độ Estradiol vào ngày 6 chu kì <200pg/ml
• Nồng độ Estradiol vào ngày tiêm HCG <500pg/ml
• Nồng độ Estradiol không tăng hay giảm đi trong quá trình kích thích buồng trứng
• Thời gian kích thích buồng trứng quá dài (>18 ngày).

• Đáp ứng kém với KTBT thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi), hàm lượng FSH cơ bản ngày 3 vòng kinh cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng.

• Bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT thƣờng ở một trong ba nhóm sau
• Bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém trong TTON mà nồng độ FSH cơ bản trong giới hạn bình thường
• Bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có nồng độ FSH cao cơ bản kéo dài
• Bệnh nhân lớn tuổi và có nội tiết bất thường

Trong ba nhóm trên chỉ có 2 nhóm đầu khi thay đổi phác đồ điều trị mới có khả năng cải thiện tỷ lệ thành công. Với nhóm thứ 3, phương án điều trị hiệu quả nhất cho những trường hợp này là kỹ thuật TTON xin noãn.

Kinh nghiệm tiêm thuốc, ăn uống, luyện tập trong thời gian kích trứng

Dùng thuốc:

• Các bác sĩ sẽ căn cứ theo kết quả xét nghiệm nội tiết, độ tuổi, tiểu sử điều trị hiếm muộn của từng cặp vợ chồng để quyết định liều thuốc kích trứng thích hợp, tuyệt đối ko tự ý mua thuốc hay thay đổi liều thuốc.
• Thuốc kích trứng nên tiêm vào buổi sáng vào một khung giờ nhất định, nên nhờ y tá có kinh nghiệm tiêm.

Luyện tập:

• Việc kích thích buồng trứng sẽ làm cho hai buồng trứng to hơn, gây cảm giác trì nặng ở bụng dưới. Trong thời gian này, vẫn có thể sinh hoạt và đi làm bình thường, nhưng nên đi lại nhẹ nhàng, tránh làm việc nặng, không tập thể dục thể thao để tránh nguy cơ xoắn buồng trứng và vỡ nang buồng trứng.

Ăn uống:

• Ăn thức ăn chứa nhiều đạm, chất sắt (lòng trắng trứng gà, thịt bò, cháo sò huyết, thịt nạc…)
• Uống không dưới 1 lít nƣớc/ngày (tốt nhất là các nước có điện giải như orezol)
• Ăn thức ăn dễ tiêu
• Uống nước đậu đen, đậu nành
• Ăn bơ, sầu riêng nếu niêm mạc mỏng

Ảnh: Kết quả mong chờ

Kinh nghiệm trước khi chọc hút trứng

• Chọc hút trứng thường được tiến hành khoảng 36 giờ sau khi tiêm rụng trứng, trước đó các chị em đã đc tiêm, siêu âm, theo dõi xem trứng trưởng thành thế nào rồi. Phần này em cũng ko có gì để nói vì ai cũng tiêm và có 1 số trứng đẹp nhất định rồi. Em bàn vào vụ chọc hút trứng luôn nhé!
• Nhịn ăn uống, không ăn uống dù chỉ là nước lọc vào ngày chọc hút trứng
• Kiêng xxx từ 2 đến 4 ngày trước chọc trứng (để lâu quá tinh trùng cũng ko tốt đâu ạ, như em là kiêng đúng 3 ngày trước khi chọc trứng thôi). Ngày vợ vào viện lấy trứng thì chồng cũng đi cùng để lấy tinh trùng luôn. Trong trường hợp gặp khó khăn khi lấy tinh trùng, các chị nên động viên anh nhà từ trƣớc, có thể bảo anh nhà chuẩn bị ít phim ảnh nóng bỏng cho vào điện thoại hay ipad hehe
• Không dùng mỹ phẩm, nước hoa, không nhuộm tóc, uốn tóc vào ngày chọc hút trứng
• Trong trường hợp có bôi sơn móng tay và móng chân, các chị phải tầy sạch vào ngày chọc hút trứng nhé!
• Khi vào phòng chọc hút trứng, các chị em sẽ đc gây mê nên ko có đau đớn gì đâu ạ. Bác sỹ sẽ “vệ sinh sạch sẽ” khu vực đó rồi làm qua đường âm đạo, chứ ko ko phải rạch bụng như nhiều chị em nói nhé :)). Hôm em làm, đang tán láo đc mấy câu, vừa bảo “anh để em ngất đi rồi làm gì thì làm nhé”, thế mà ngất luôn, lúc tỉnh dậy chồng em đã ở cạnh nhăn nhở cười rồi 😀
• Chọc trứng xong 1 số người có thể bị choáng, buồn nôn, hoặc mệt mỏi, đau trằn bụng dưới. Các chị đã tỉnh rồi thì cố gắng ko ngủ nữa, nếu đc thì dậy đi vệ sinh, đi lại nhẹ nhàng sẽ thấy khỏe hơn. Bản thân em thì khỏe re chả chóng mặt hay làm sao cả. Ko nên ăn hoặc uống sữa ngay khi vừa tỉnh dễ bị nôn lắm, nghỉ khoảng 1 vài giờ hoặc ăn gì đó nhẹ nhàng như cháo các chị em nhé!
• Nghỉ 1,2 tiếng rồi y tá sẽ tiêm thuốc luôn, sau đó bác sĩ sẽ dặn uống thuốc như thế nào khi về nhà. Các chị nhớ làm theo đừng quên thuốc đấy!
• Về nhà thì các chị em tích cực uống nhiều nước, ăn thịt bò, lòng trắng trứng, nghỉ ngơi và chờ 2 ngày sau thì chuyển phôi nhé! Trong 2 ngày này các chị em hoàn toàn có thể xxx đc nếu muốn và có sức khỏe nhé.

Sơ đồ quy trình IVF mới nhất 2020